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FMEA案例分析——改进“发药流程”

作者:六西格玛黑带大师    分类:六西格玛工具    时间:2019-12-31 15:47:49

承接上一篇FMEA--医疗质量前瞻性管理工具计算出每项失效模式的风险系数(RPN值)后,RPN值得分高的失效模式可能是流程中最重要的部分,需要集中精力进行改进。

RPN值得分较低的故障模式对整个流程影响不大,可以排在优先级列表的底部。

确定RPN值最高的10个失效模式,这些是首先考虑的改进机会。

使用FMEA制定行动计划,减少失效模式带来的危害


1) 如果失效模式可能会发生

  • 评估失效原因,看看是否可以部分或全部消除。

  • 考虑添加一个强制功能,即物理约束,使错误不可能发生。
    (例如设计只接受直径匹配的医用气体出口。)

  • 添加验证步骤,如独立的双人核查、药品条形码或警报屏幕。

  • 调整导致失效原因的其他流程。


2) 如果失效不容易检测到

  • 识别在失效模式发生前可能发生的其他事件,并将其作为“标记”提示失效模式可能发生。

  • 为流程添加步骤,在事件早期进行干预,防止出现失效模式。
    (例如,增加药房查房,以便在停药后1小时内将停用药物从患者病房移除,降低药物仍然可用的风险(失效模式)。)

  • 使用技术警报,当数值接近不安全的极限时,警报设备可以向用户报警提示。


3) 如果失效可能造成严重危害

  • 识别已发生失效模式的早期预警信号,并对员工培训认识这些信号,以便员工早期干预。
    (例如,通过模拟失效事件来训练员工,提高员工识别这些早期警示的能力。)

  • 为需要立即采取行动的事件提供信息和资源,例如逆转剂或解毒剂。


使用FMEA评估拟定变革的潜在影响


可以使用FMEA来讨论和分析拟定的每个变革,并计算如果变革落实后,RPN值的变化情况。


这样团队能在安全的环境中“口头模拟”变革,并评估其影响,随后于患者医疗区域对变革进行测试。


一些看起来能实现巨大改进的想法,实际上可能会增加风险系数(RPN值)。


使用FMEA监控和跟踪改进情况


团队可以为所描述的流程计算总RPN值(该流程各个步骤RPN值的总和),然后设定改进目标。


例如,目标是将现阶段“开具药物医嘱流程” 的总风险系数(总RPN值)降低50%。


下面利用FMEA(失效模式和效应分析)对“发药流程”进行评估分析:

FMEA案例分析——改进“发药流程”

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