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FMEA案例分析——改进“发药流程”

作者:六西格玛黑带大师    分类:六西格玛工具    时间:2019-12-31 15:47:49

在基于之前的“FMEA-医疗质量前瞻性管理工具”计算出各失效模式的风险系数(RPN值)后,RPN值高的失效模式可能是流程中最重要的部分,需要集中精力进行改进。


RPN值较低的故障模式对整个过程影响不大,可以排在优先级列表的最后。


确定RPN值最高的10种故障模式,这是首先要考虑的改进机会。


使用FMEA制定行动计划,以减少故障模式造成的危害。


1)如果可能出现故障模式


评估失败的原因,看是否可以部分或完全消除。


考虑添加一个强制函数,即物理约束,使错误不可能发生。


(例如,设计只接受直径匹配的医用气体出口。)


增加验证步骤,如独立复核、药品条码或报警画面。


调整故障原因的其他过程。


2)如果故障不易检测


识别故障模式发生前可能发生的其他事件,并将其用作“标记”来指示故障模式可能发生。


向流程中添加步骤,并在事件的早期阶段进行干预,以防止故障模式。


(例如,增加药房查房,在停药后一小时内将停药的药物从患者病房中取出,降低药物仍然可用的风险(失效模式)。)


使用技术报警,当数值接近不安全极限时,报警装置可以提醒用户。


3)失败可能造成严重危害。


识别故障模式的预警信号,并培训员工了解这些信号,以便员工能够及早干预。


(例如,通过模拟故障事件来培训员工,以提高他们识别这些早期警告的能力。)


为需要立即采取行动的事件提供信息和资源,如逆转剂或解毒剂。


使用FMEA评估提议变更的潜在影响。


您可以使用FMEA来讨论和分析每个建议的变更,并计算实施变更后RPN值的变化。


这样,团队可以在安全的环境中“口头模拟”这一变化,评估其影响,然后在患者的医疗区域测试这一变化。


一些看似实现了很大改善的想法实际上可能会增加风险系数(RPN值)。


使用FMEA监控和跟踪改进情况。


团队可以为所描述的流程计算总的RPN值(流程中每个步骤的RPN值之和),然后设定改进目标。


例如,目标是将当前“药品订单发放流程”的总风险系数(总RPN值)降低50%。


使用FMEA(故障模式和影响分析)评估和分析“分配过程”:


FMEA案例分析——改进“发药流程”


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