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潜在失效模式与效应分析在血液科护理安全风险中的应用

作者:网络    分类:六西格玛工具    时间:2021-09-01 09:57:05

本案例在实战中将潜在失效模式与效应分析主要分为了五个步骤:


①确定研究主题:血液科护理风险识别


②建立专家咨询小组:强调专家小组的专业性和权威性,在相关领域内具有举足轻重的作用,高标准纳入成员20名,其中60%学历在研究生及以上。


③信息收集与流程图绘制:小组成员共同讨论,从质量和安全的角度出发,列出血液科护理所涉及的所有风险,按服务流程形式,探寻可能产生的原因.


④风险评估:认为风险评估是FMEA操作成败的关键,采用风险优先指数(RPN)评分。计算公式:RPN=O×D×S。


O代表可能性分为5个等级,分别1分表示容易,9~10分表示困难,见表1;


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D代表探测度同可能性,1分表示容易,9~10分表示困难,见表2;


2.jpg


S代表严重度1分表示无,10表示极为严重,见表3。


3.jpg


RPN最低分1分,最高分1000分,根据公式计算分值,再依据分数值高低进行排序,分数值越高代表越需要优先处理。结果显示:由高到低依次为输血风险、用药风险、和职业暴露、针刺伤、坠床跌倒、患者投诉、压疮和医疗器械风险。输血风险、用药风险、和职业暴露排名居前三位,且≥125分,因此,是此次亟待改进的区域。


⑤分析原因,制定解决方案。对服务流程中可能潜在的风险,薄弱环节予以重新设计和改善。最后固化了5个内容:


a. 加强制度管理,落实质量控制;


b. 提高护理人员业务与素质能力;


c. 完善应急预案,健全安全管理体系;


d. 重视医患沟通,加强健康教育;


e. 营造安全文化氛围,规范工作行为。


这个案例较为简单,容易掌握,关键环节在第4步和第5步,有兴趣的可以试试。


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