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潜在失效模式与效应分析在血液科护理安全风险中的应用

作者:    分类:六西格玛工具    时间:2021-09-01 09:57:05

本案例在实战中将潜在失效模式与效应分析主要分为了五个步骤:


①确定研究课题:血液科护理风险识别。


②成立专家咨询组:强调专家组的专业性和权威性,在相关领域发挥重要作用。高标准包括20名成员,其中60%是研究生或以上。


③信息收集和流程图绘制:小组成员一起讨论,从质量和安全的角度列出血液学护理涉及的所有风险,并根据服务流程表探索可能的原因。


④风险评估:认为风险评估是FMEA运营成败的关键,采用风险优先级指数(RPN)进行评分。公式为:rpn = o× d× s。


o代表可能性分为五个等级,1分表示轻松,9 ~ 10分表示困难,如表1所示;


潜在失效模式与效应分析在血液科护理安全风险中的应用


D代表探测度同可能性,1分表示容易,9~10分表示困难,见表2;


潜在失效模式与效应分析在血液科护理安全风险中的应用


S代表严重度1分表示无,10表示极为严重,见表3。


潜在失效模式与效应分析在血液科护理安全风险中的应用


RPN最低分1分,最高分1000分。分数根据公式计算,然后根据分数值排序。分值越高,需要的优先级就越多。结果显示,从高到低依次为输血风险、用药风险、职业暴露风险、针刺伤风险、跌倒风险、患者投诉风险、压疮风险和医疗器械风险。输血风险、用药风险、职业暴露排名前三位,得分≥125分。因此,这是一个亟待改进的领域。


⑤分析原因,制定解决方案。重新设计和改进服务流程中的潜在风险和弱点。最后,固化了五个内容:


A.加强系统管理,实施质量控制;


B.提高护理人员的专业素质能力;


C.完善应急预案和安全管理体系;


D.重视医患沟通,加强健康教育;


E.营造安全文化氛围,规范工作行为。


这个案例比较简单,容易掌握。关键环节在第4步和第5步。有兴趣的可以试试。


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