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基于FMEA预防儿科门诊错误给药

作者:网络    分类:六西格玛工具    时间:2021-08-30 10:04:22

FMEA的理论学习相信大家已了然于心,本文就直接过渡到了FMEA的实践应用,请看这个案例。


一、确定研究主题:首先在内部进行了头脑风暴,对需要改进的项目进行了打分,最后确定了该主题,原因如下:


1、问题原因:


a.儿科门诊发生的不良事件中,与给药相关的不良事件占比较高,达到87.50%;


b.门诊的新系统上线还没有一个标准和规范的流程。


2、临床后果:


a.轻者增加患者痛苦、延误治疗;


b.重者导致医疗纠纷 。


二、建立专家咨询小组:由于该项目涉及部门有药房、挂号收费处、儿科医生、护理部和信息科,将各科室组长纳为组员,成员11名,为保证专家小组的专业性和权威性,组长为儿科主任。


三、信息收集与流程图绘制:小组成员共同讨论,列出门诊系统给药的流程,按服务流程各个环节,探寻可能发生的失效模式及潜在原因。


四、风险评估:风险评估是FMEA操作必须的一个步骤,采用风险优先指数(RPN)评分。计算公式:PRN=O×D×S。


O代表可能性分为5个等级,分别1分表示容易,5分表示困难;


表1 护理风险发生的可能性.jpg


表1  护理风险发生的可能性


D代表探测度同可能性,1分表示容易,5分表示困难;


表2 护理风险发生的可侦程度.jpg


表2  护理风险发生的可侦程度


S代表严重度1分表示无,5表示极为严重。


表3 护理风险严重性.jpg


表3  护理风险严重性


RPN最低分1分,最高分125分,根据公式计算分值,再依据分数值高低进行排序,分数值越高代表越需要优先处理。结果显示医生开药错误、护士给药、用药观察、用药指导四个环节中的14个失效模式风险值≥16分,因此,是此次亟待改进的区域。


4.jpg


五、分析原因:医生开药错误、护士给药、用药观察、用药指导四项中的共14项失效模式进行根因分析。原因为:


1、2个流程不完善:预检分诊流程和核对流程;


2、2个考核制度未建立:医生不合格处方的考核和用药指导健康教育的激励机制;


3、2个培训不到位:常用药物的作用、副作用、剂量换算、不良反应的处理和健康教育沟通技巧;


4、信息系统不完善


六、重新设计流程:对上述找到的原因重新设计流程和制定改进措施。


七、分析并测试新的流程:专家组成员进行讨论,对新流程及措施进行评估测试,进一步完善。并制定实施计划:明确改进时间、负责人。


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八、实施并监测重新设计的流程:经过3个月的实施,从现场查检,收集数据显示,新流程及措施效果明显,风险评分明显降低。


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